С алкогольной зависимостью сталкивались ещё до нашей эры в Египте, Индии, Китае. В России алкоголизм как прогредиентное заболевание с характерными проявлениями, стадиями и процессами развития в начале ХХ века описали Корсаков С.С. и Сербский В.П.. Значение похмельного синдрома как диагностического критерия алкоголизма было подробно представлено Жислиным С.Г. Феномены патологического влечения к алкоголю, утраты количественного контроля, повышения толерантности к этанолу и различные варианты течения алкоголизма были детально описаны Стрельчуком И.В., Морозовым Г.В., Иванцом Н.Н., Врублевским А.Г. и другими отечественными исследователями.
Выделение существенных признаков и характеристик некоторых систематик алкогольной зависимости имеет важное значение для формирования как можно более полновесного суждения о его базовых методологических границах. Без разграничения области применения усилий медицины, общественности, государственно-административных органов возможность построения логической системы профилактической работы выглядела бы более, чем призрачной.
Противоречивость в толковании терминов алкогольной зависимости, сложность и многосторонность этой проблемы продолжают затруднять выработку чётких критериев для разграничения пьянства и алкогольной зависимости, побуждая отечественных и зарубежных исследователей продолжать поиски диагностических критериев алкоголизма и предлагать новые классификации данного заболевания. Достаточно непросто дифференцировать пьянство лишь как неумеренное употребление алкогольных напитков от их «умеренного» потребления. Существующие определения и классификации алкогольной зависимости до сих пор не дают исчерпывающих ответов на целый ряд важных вопросов (где кончается так называемое умеренное употребление алкоголя и начинается пьянство – злоупотребление им, приводящее к болезненному пристрастию с последующим развёртыванием клинической картины алкоголизма; кого следует относить к категории злоупотребляющих алкоголем в широком смысле этого слова и на основании каких критериев?). Этот вопрос имеет не только важное медико-социальное, но и юридическое значение.
В.М. Банщиков и Ц.П. Короленко (1973), взяв за основу классификацию E. Jellinek, выделили следующие формы алкогольной зависимости:
В.М. Банщиков и Ц. П. Короленко (1968) выделили 3 последовательные стадии алкогольной зависимости:
Подкупая своей дифференцированностью, эта классификация однако недостаточно чётко отражает диагностические критерии форм и стадий алкогольной зависимости. Будучи независимыми друг от друга, с одной стороны, формы алкоголизма оказались трудноразграничимыми, с другой стороны. Психологическая зависимость от алкоголя – ведущий признак условно ненаркоманических форм алкоголизма (альфа-, эта-, йота-), лишена диагностической чёткости. С практической же точки зрения заслуживало внимания разделение алкоголизма на 2 основные группы:
В своей последней классификации И.В. Стрельчук (1973) выделял:
– Бытовое употребление и злоупотребление алкоголем:
– Умеренное эпизодическое или систематическое употребление алкоголя в быту (usus);
– Эпизодическое злоупотребление алкоголем (abusus);
– Острое отравление или острая интоксикация алкоголем лёгкой, средней и тяжёлой степени; алкогольная кома;
– Осложнённое алкогольное опьянение:
– Патологическое опьянение;
– Алкогольный автоматизм;
– I стадия (начальная, лёгкая, компенсированная);
– II стадия (средняя, субкомпенсированная);
– III стадия (тяжёлая, декомпенсированная);
Эта классификация предусматривает разные варианты и формы бытового употребления алкоголя, острой и хронической алкогольной интоксикации, алкогольных заболеваний. Желая подчеркнуть роль пьянства в развитии алкогольной зависимости, И.В. Стрельчук выделяет такую форму алкоголизации, как «бытовое употребление и злоупотребление алкоголем», предшествующую хронической алкогольной интоксикации. К бытовой алкоголизации автор относит и случаи умеренного употребления алкогольных напитков (когда здоровый человек в выходной день или на каких-либо торжествах выпивает бокал виноградного вина или рюмку водки) и случаи эпизодического злоупотребления алкоголем (когда человек напивается до тяжёлой степени опьянения).
Весьма обстоятельно рассматривался И.В. Стрельчуком вопрос острой алкогольной интоксикации. Однако относить её в предложенной им классификации к формам бытовой алкоголизации едва ли уместно, поскольку острое отравление алкоголем является состоянием организма, которое может наблюдаться как при эпизодическом злоупотреблении алкоголем, так и при алкоголизме.
Практическую ценность для специалиста представляет 3-й раздел классификации И.В. Стрельчука, где представлена характеристика алкогольной зависимости как хронического заболевания и раскрываются основные синдромы, характеризующие I, II и III стадии болезни.
Согласно мнения Н.Н. Иванца (1975), А.К. Качаева (1976, 1983), Н.Н. Иванца и А.А. Игонина (1978, 1983) классификацию И.В. Стрельчука следует дополнить описанием переходных этапов между выделенными стадиями алкогольной зависимости:
В РФ продолжает широко применяться классификация алкогольной зависимости, предложенная Портновым А.А. и Пятницкой И.Н. (1973). Согласно этой классификации в развитии алкогольной болезни выделено 3 стадии, а клиническая картина складывается из динамики большого наркоманического (алкогольного) синдрома, включающего в себя синдромы изменённой реактивности, психической и физической зависимости, а также динамики синдрома последствий хронической наркотизации (алкоголизации) (Пятницкая И.Н., 1994).
Дальнейшее развитие понимания особенностей алкоголизма как болезни связано во многом с исследованиями Джеллинека. Им было показано, что вначале употребление алкоголя обычно обусловлено психологическими и социальными факторами. Последние вызывают изменение алкогольного поведения, способствуют по механизму «разрешения проблемы» образованию психической зависимости от алкоголя, которая становится своего рода «волшебной палочкой», замещающей реальные отношения с действительностью. Алкоголь становится средством снятия психологических, физиологических и социальных стрессов и напряжений, в том числе и тех, которые возникают из-за самого факта злоупотребления алкоголем. Таким образом создается порочный круг. В дальнейшем формируются симптомы физической зависимости: повышение толерантности, похмелье, невозможность воздержаться от приема алкоголя, потеря контроля. На этом этапе автор определяет человека, злоупотребляющего алкоголем, как «алкогольного наркомана», алкогольное поведение которого представляет собой болезненный процесс. Джеллинеком предложена классификация алкоголизма, основанная на выделении формы с психологической зависимостью (альфа-алкоголизм), трех форм алкоголизма с физической зависимостью (гамма, дельта и эпсилон), а также бета-формы, под которой понималось повреждение алкоголем головного мозга и внутренних органов. Выделение бета-алкоголизма, с нашей точки зрения, нарушало основной принцип классификации -разделение видов алкоголизма по типу зависимости.
Несомненно, что поражение алкоголем различных органов и систем возможно при любой его форме, иногда даже у лиц, не страдающих этим заболеванием, например при случайных отравлениях алкоголем или его дериватами. Принцип дифференциации форм алкоголизма на основании учета особенностей основного его синдрома — синдрома алкогольной зависимости — был использован в нашей классификации.
Классификация Джеллинека была расширена за счет выделения новых форм алкоголизма с явлениями психической зависимости (эта, йота и каппа), формы с физической зависимостью (дзета). Из классификации была исключена бета-форма.
Алкогольное поражение головного мозга по его выраженности учитывалось в выделении стадий алкоголизма: церебрастенической, энцефалопатической и частичного слабоумия. Внесение в классификацию алкоголизма, наряду с наркоманическими симптомами, характеристики органических изменений головного мозга, а также нарушений в различных органах и системах, обусловленных токсическим действием алкоголя, также необходимо. Все эти изменения следует учитывать при проведении противоалкогольного лечения.
Приведем краткое описание выделенных форм и стадий алкоголизма.
Альфа-алкоголизм представляет собой форму с психической зависимостью от алкоголя. Содержание психической зависимости заключается в стремлении снять спиртным эмоциональное напряжение, избавиться от неприятных размышлений, уйти на какое-то время от необходимости принять трудное решение. Алкоголь используется в качестве средства, временно устраняющего нарушения, не достигающие невротического уровня. При альфа-алкоголизме обычно появляется тенденция к учащению выпивок, которые начинают приобретать все более привычный характер. Любое затруднение может вызвать желание потреблять спиртное.
Альфа-алкоголизм нередко развивается у людей, которые в результате неправильного воспитания пассивно относятся к жизни. При столкновении с трудностями у них легко возникает эмоциональное напряжение, отражающее нарушение психической адаптации. Тенденция к употреблению алкоголя при альфа-алкоголизме усиливается, как показывают наши исследования, в обстановке редко меняющейся стимуляции, как при ее увеличении, так и при снижении. Социальные последствия этой формы касаются межличностных отношений. Страдает семья и работа.
Эта-алкоголизм — форма с явлениями психической зависимости. Употребление алкоголя замаскировано «традициями» с их расширением и утрированием. Выпивки происходят в компаниях чаше всего хорошо знакомых людей. Отсутствует четкая мотивация употребления алкоголя. В этих случаях любые развлечения, обычные формы общения между людьми сопровождаются приемом спиртного. Употребление алкогольных напитков становится способом установления деловых и личных контактов. Влечение к выпивкам фактически связано со стремлением к получению удовольствия, обусловленного совместным проведением времени в состоянии опьянения. Происходит разрушение конструктивных мотиваций, замена их стереотипом поведения, приводящим к снижению общего уровня личности, ее интересов, культуры, социальной полезности. Характерны отрыв от реальности, тенденция к непродуктивному, бесплодному фантазированию.
Иота-алкоголизм — форма с явлениями психической зависимости от алкоголя. Так же как и при альфа-алкоголизме, содержание психической зависимости заключается в стремлении снять непривычное психическое состояние, эмоциональное напряжение. Однако при йота-форме эти расстройства достигают невротического уровня. Постоянный прием спиртного необходим для снятия навязчивых страхов или других длительно удерживающихся невротических и неврозоподобных симптомов, в том числе импотенции. Зависимость от алкоголя вначале тесно связана с невротическим состоянием, однако в дальнейшем становится менее отчетливой.
Каппа-алкоголизм представляет собой довольно редкую форму алкоголизма, развивающуюся при некоторых психических заболеваниях. Психическая зависимость от алкоголя обусловлена стремлением изменить свое психическое состояние, избавиться хотя бы временно от тяжелых переживаний психотического характера.
Эпсилон-алкоголизм наименее изучен. Зависимость от алкоголя не может быть описана исключительно в рамках психологии. Злоупотребление спиртным носит периодический, но чрезвычайно интенсивный характер. Промежутки между алкогольными эксцессами могут достигать нескольких лет.
В обычном состоянии отсутствует влечение к алкоголю. Во время периодических эксцессов лица, спадающие эпсилон-алкоголизмом, могут причинять большой вред себе, своей семье, обществу. Эпсилон-алкоголизм нельзя путать с другой формой — гамма.
Некоторые исследователи допускают, что эпсилон-алкоголизм возникает у лиц, страдающих периодически возникающими изменениями настроения, проявляющимися в мрачности, раздражительности, злобности, тоскливости, в большой напряженности этих отрицательных эмоциональных состояний. Изучается вероятность связи таких нарушений с изменениями эпилептического характера. Относительная редкость подобных случаев и, очевидно, их неоднородность не позволяют сделать окончательный вывод.
Гамма-алкоголизм — форма с явлениями физической зависимости от алкоголизма. Основной симптом физической зависимости — потеря контроля. Под потерей контроля иногда не совсем правильно понимают любое неконтролируемое употребление алкоголя, «неконтролируемое пьянство». Между тем точное определение симптома потери контроля имеет большое значение для оценки состояний, присущих гамма-алкоголизму.
Симптом потери контроля заключается в том, что употребление практически любой начальной дозы алкоголя приводит к неконтролируемой цепи событий, заключающихся в приеме последующих доз до развития тяжелого опьянения, обычно с нарушением сознания в виде оглушения или даже сопорозного состояния. Прием алкоголя при наличии симптома потери контроля не приводит к ожидаемому, исходя из предшествующего опыта, эффекту или последний оказывается крайне кратковременным. Не возникает, например, ожидаемое успокоение, релаксация, не повышается настроение. Наоборот, появляется беспокойство, тревожность, резко снижается настроение, начинают дрожать руки, нередко наблюдается подергивание отдельных мышц. Характерна подозрительность к окружающим.
Алкогольное опьянение при симптоме потери контроля резко отличается от обычного алкогольного опьянения. Последнее, как правило, сопровождается хорошим настроением, шутливостью, веселостью. Характерны разговорчивость, псевдофилософствование, хвастливость, фантазирование, иногда слезливость, утрированная сентиментальность. В случаях появления симптома потери контроля картина опьянения совершенно иная. На первый план выступает тревога, сосредоточенность на своем состоянии, контакт с окружающими формальный, интерес ограничивается стремлением выпить больше и как можно скорее. У больных появляется субъективное ощущение, что «нужно еще выпить, и все будет хорошо», почему и возникает сильное влечение к алкоголю. Однако прием последующих доз если и облегчает состояние, то лишь на очень короткое время. В результате употребление спиртного продолжается.
В случаях отсутствия алкоголя могут выпиваться различные суррогаты. Симптом потери контроля определяется американским психиатром Олоартом как «потеря свободы» в отношении употребления алкоголя после приема его первой дозы. Наши наблюдения показывают, что лица с потерей контроля резко изменяют стиль принятия спиртного, они перестают, в частности, выпивать в старых компаниях, боясь себя дискредитировать тем, что не могут, как раньше, поддерживать беседу, выдерживать временные интервалы между приемами алкоголя, и неизбежным финалом — тяжелым опьянением с неспособностью даже самостоятельно добраться домой. Употребление алкоголя лицами с потерей контроля происходит часто в одиночку, в очень узком кругу или в компании лиц с явной алкогольной деградацией. Появление симптома потери контроля вызывает тревогу («что-то со мной случилось»), у некоторых — стремление экспериментировать с алкоголем: пробовать, смогут ли они задержать выпивку на какой-то дозе. Эти «эксперименты», как правило, заканчиваются очередным алкогольным эксцессом. Даже если ценой чрезвычайно волевых усилий больной останавливает выпивку, то на следующий день или несколько позже под влиянием иллюзорного чувства «победы над собой» пробует выпить «как раньше» и снова спивается.
Следует иметь в виду, что лица с начинающимся гамма-алкоголизмом могут вначале сократить число выпивок, боясь их последствий. Для их поведения характерны все более часто повторяющиеся отсутствия в течение нескольких дней на работе, обычно после выходных дней, которые они пытаются всячески оправдать «объективными причинами».
Гамма-алкоголизм характеризуется также наличием алкогольного похмельного синдрома, который не снимается употреблением небольших доз алкоголя, поскольку потеря контроля ведет к развитию следующего алкогольного эксцесса. При гамма-алкоголизме резко выражены социальные последствия в сфере семейных, производственных отношений.
Дзета-алкоголизм — форма с физической зависимостью от алкоголя. Характеризуется частым, но не регулярным приемом доз, вызывающих выраженные явления опьянения.
При этой форме симптом потери контроля возникает только при приеме сравнительно больших доз алкоголя и не устанавливается после малых и средних доз. Это позволяет больному в какой-то степени руководить своим поведением во время выпивки. В некоторых случаях выпивки ограничиваются приемом доз алкоголя, не вызывающих потери контроля. В процессе снятия похмельного синдрома симптом потери контроля не развивается, что позволяет купировать абстиненцию небольшими дозами алкоголя. Социальные последствия при дзета-алкоголизме бывают разными, нарушаются межличностные отношения, могут резко ухудшаться общественное и материальное положение.
Дельта-алкоголизм — форма с физической зависимостью от алкоголя. Характеризуется невозможностью воздержаться от повторного приема спиртного, регулярным приемом индивидуально различных доз, не вызывающих выраженного опьянения. В связи с формированием абстинентного синдрома возникает потребность все время находиться в состоянии опьянения. Однако при этом сохраняется способность контролировать количество выпитого в каждом отдельном случае. В течение сравнительно длительного времени дельтаалкоголизм может протекать скрыто. Ранее считалось, что при дельта-алкоголизме употребляются главным образом алкогольные напитки с низким содержанием алкоголя: виноградные вина, пиво. Однако в последнее десятилетие даже в регионах, традиционно производящих виноградные вина, например в странах юга Европы, нарастало употребление высокоградусных напитков в рамках стиля, свойственного дельта-форме алкоголизма. В странах с абсолютной свободой употребления алкоголя, таких, например, как Франция, имеется большое число скрытых случаев дельта-алкоголизма, о чем свидетельствуют алкогольные психозы, развивающиеся нередко у лиц, утверждающих, что они «вообще никогда по-настоящему не были пьяными», однако регулярно употребляли сравнительно небольшие дозы спиртных напитков.
Алкоголизм как динамически развивающееся заболевание с характерными появлениями, стадиями и процессами развития описали в конце XIX - нача- е XX столетия отечественные ученые С.С. Корсаков и В.П.
По мере развития человеческого общества, увеличения контактов между отдельными людьми и народами росло и распространение употребления спиртных напитков, вызывая негативные социальные последствия. Общество организованно начало бороться с пьянством. Первые антиалкогольные организации, появившиеся в Европе в начале XIX века, ставили перед собой задачу разъяснения пагубных последствий злоупотребления алкоголем. В дальнейшем во многих европейских государствах и на Североамериканском континенте были апробированы различного рода запреты (законы, указы) и ограничения употребления алкогольных напитков. Такие ограничения периодически вводились в различных странах, включая СССР, и до конца XX века, однако, их эффективность была сравнительно невысока.
Вслед за С.С. Корсаковым и В.П. Сербским отечественные ученые сделали сравнительно много для развития и уточнения научных представлений об алкоголизме как динамическом прогредиентном заболевании. В частности, подробно описаны значение похмельного синдрома как диагностического критерия алкоголизма [Жислин С.Г., 1929, цит. по: 1965], феномены патологического влечения к алкоголю, утраты количественного контроля и повышения толерантности к этанолу, различные варианты течения алкоголизма [Стрельчук И.В., 1937-1971, цит. по: 1973; Морозов Г.В., 1983-1990].
С целью систематизации различных проявлений алкогольной болезни было предложено большое количество классификаций алкоголизма. Каждая из них, безусловно, обладает несомненными достоинствами, но в то же время содержит те или иные недостатки, не всегда удовлетворяющие пользующегося классификацией исследователя. Тем не менее необходимо рассмотреть наиболее распространенные классификации алкоголизма, позволяющие более четко понять заболевание, очертить его формы и проявления и, следовательно, объективно оценить возможности лечения алкоголизма, а также сформулировать его прогноз.
В России широко используется классификация алкоголизма, предложенная
А.Л. Портновым и И.Н. Пятницкой (1971). Согласно этой классификации, в развитии алкогольной болезни выделяют три стадии, последовательно сменяющие одна другую. Первая стадия названа начальной, или неврастенической, вторая - средней, или наркоманической, и третья - исходной (от слова «исход», т.е. «финал»), или энцефалопатической. Клиническая картина складывается из так называемого наркоманического синдрома и изменений личности больного. Наркоманический синдром включает патологическую зависимость от алкоголя (психическую или физическую), а также измененную реактивность к нему. Как навязчивое (обсессивное), так и неудержимое (компульсив- ное) влечение к алкоголю получило название психической зависимости. Невозможность переносить абстинентные расстройства, проявляющиеся в стремлении к новому приему алкоголя с целью избавления от неприятных симптомов, составляющих абстинентный синдром, называется физической зависимостью от алкоголя (табл. 2).
Психическая зависимость объединяет два симптома - психическое влечение к алкоголю (препарату) и возникновение эйфории в состоянии опьянения. Главными причинами психической зависимости являются желание пациента испытать положительное эмоциональное состояние, возникающее при алкогольной эйфории, или стремление подавить тревогу, страх, чувство вины, неудовлетворенности и т. д., которые можно рассматривать как нарушения адаптационных механизмов. Последние, в свою очередь, вызывают внутреннюю напряженность, снимающуюся приемом алкоголя. Эмоциональное переживание в состоянии алкогольной эйфории обусловлено активацией диэнцефально-лимбических образований мозга, где локализованы зоны положительного подкрепления (награды).
Однако эйфория является не только следствием активации зон положительного подкрепления, но и, по-видимому, торможения зон отрицательного подкрепления. Поэтому к повторному приему спиртного часто прибегают лица, у которых алкоголь вызывает или выраженную эйфорию, или снятие предшествующего опьянению эмоционального напряжения и тревоги, уменьшение отрицательных переживаний. В этом случае снижается избыточная активность среднемозговой ретикулярной формации, которая проявляется переживанием тревоги, страха, враждебности окружающего [Билибин Д.П., Дворников В.Е., 1991].
В начале злоупотребления спиртными напитками человек с удовольствием употребляет алкоголь в условиях, принятых для данной социальной среды. Этому виду получения положительных эмоций отдается предпочтение перед другими возможностями. На этой стадии моральные и социальные нормы, как правило, не нарушаются. Постепенно психическая зависимость начинает проявляться в виде навязчивого (обсессивного) влечения к спиртным напиткам. При этом какое-то время человек пытается бороться с этим влечением, но все чаще и чаще эта борьба не дает положительного результата. Все чаще нарушаются социально-моральные нормы употребления спиртных напитков, принятых в данной среде. Наряду с этим теряется количественный контроль (потеря чувства меры).
На следующей стадии патологическое влечение становится более интенсивным, оно приобретает неудержимый (компульсивный) характер. По интенсивности его можно сравнить с чувством голода или жажды. При этом больной не пытается бороться с этим влечением. Потребность в алкоголе становится патологической стороной личности. Развивается физическая зависимость от алкоголя. Данный вид зависимости возникает на довольно поздних стадиях болезни. Абстинентный синдром (синдром отмены, лишения алкоголя, состояние «похмелья»), возникающий через несколько часов после последнего приема алкоголя (употребленного в индивидуально больших дозах), проявляется неприятными субъективными ощущениями. Абстинентный синдром складывается из соматовегетативных и психоневрологических симптомов. Соматовеге- тативные симптомы включают чувство разбитости во всем теле, тяжести в голове, головную боль, головокружение, потливость, озноб, тремор, отсутствие аппетита, неприятный вкус во рту, тошноту, отрыжку, изжогу, рвоту, запор, понос, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в сердце, повышение или снижение артериального давления, жажду, учащенное мочеиспускание. К психоневрологическим симптомам относят нервную истощаемость, раздражительность, апатию, тревогу, подавленность, психические нарушения, гиперестезии, нарушения сна, судорожные припадки. Прием на этом фоне даже небольших доз спиртного значительно облегчает состояние. При употреблении спиртных напитков от случая к случаю и в начальный период злоупотребления ими нет выраженной потребности в приеме алкоголя для устранения симптомов абстиненции.
Однако по мере продолжения систематического употребления алкоголя симптомы абстиненции становятся все тяжелее, больной все чаще прибегает к алкоголизации для выхода из этого состояния. На каком-то этапе заболевания он уже не может отказаться от алкоголя при развитии абстиненции. Выраженная потребность в физическом комфорте ведет к развитию компульсивного влечения к алкоголю в этом состоянии. Навязчивое влечение к спиртному при абстиненции составляет физическую зависимость от алкоголя. Она остается стойкой во все остальное время заболевания.
В другой известной классификации алкоголизма, предложенной И.В. Стрель- чуком , в основу положены проявления болезни, обусловливающие возникновение рецидивов (табл. 3).
В классификацию И.В. Стрельчука неоднократно вносились изменения и дополнения, связанные в основном с описанием особенностей течения (про-
Одной из первых отечественных классификаций алкоголизма, учитывающих динамику заболевания, была классификация К.Л.Бриль-Крамера (1819), который подразделял запой на: продолжительный; послабляющий; перемежающийся; периодический; предвестников; начала болезни; возрастания болезни; перелома болезни.
В начале 40-х годов ХХ века Jellinek предложил выделять следующие фазы в развитии алкоголизма: предалкогольную (симптоматическую), продромальную, курциальную (критическую) и хроническую. Эта классификация с небольшими изменениями была утверждена в 1954 г. экспертной комиссией по алкоголизму при ВОЗ и получила широкое распространение. В 1960 г. Jellinek разработал новую классификацию алкоголизма, выделил в ней пять типов, каждый из которых рассматривал как стадии единого процесса.
Альфа-алкоголизм. Характеризуется психической зависимостью от алкоголя, физическая отсутствует или слабо выражена. Количественный и ситуационный контроль сохранен. Наблюдается повышенная толерантность к алкоголю. Могут нарушаться социально-культурные связи. Бета-алкоголизм. Количественный и ситуационный контроль сохранен. Зависимости от алкоголя нет. Возникают симптоматические осложнения вследствие нарушений режима, быта и питания. Ухудшаются социально-культурные и экономические связи.
Гамма-алкоголизм. Возникает физическая зависимость; намечается переход к физической. Утрачивается контроль. Появляется высокая толерантность к алкоголю. Формируется абстинентный синдром . Отмечается выраженная прогредиентность процесса. Дельта-алкоголизм. Преобладает физическая зависимость. Больной не способен противиться абстиненции более 24 ч. Количественный контроль может быть сохранен. Прогредиентность слабая. Эпсилон-алкоголизм. Представлен периодическим алкоголизмом (запои). Имеет склонность к тяжелым соматическим и физическим осложнениям.
Большой вклад в разработку систематики алкоголизма внесли советские психиатры. Только в последние три десятилетия ими было предложено более 20 классификаций алкоголизма. Это свидетельствует об актуальности и незавершенности проблемы.
И.В.Стрельчук (1973) выделил следующие формы потребления алкоголя в быту, острой алкогольной интоксикации и алкогольных заболеваний:
I. Бытовое употребление алкоголя и злоупотребление им:
II. Патологические реакции на алкоголь:
III. Хроническая интоксикация алкоголем (хронический алкоголизм, алкогольная наркомания):
IY. Алкогольные органические поражения центральной и периферической нервной системы :
Y. Алкогольная эпилепсия.
YII. Алкогольная дисфория.
YIII. Алкогольная депрессия.
IХ. Хроническая алкогольная интоксикация в сочетании с другими нервными и психическими болезнями.
Х. Хроническая интоксикация алкоголем, сочетающаяся с другими хроническими интоксикациями (полиинтоксикацией, полинаркоманией).
ХI. Алкогольные психозы :
1) белая горячка ;
2) алкогольный галлюциноз;
3) алкогольный параноид;
4) корсаковский психоз; атипичные алкогольные психозы.
В современной наркологии для описания алкоголизма как прогредиентного процесса принято использовать понятие стадий. Наиболее полно этот подход к оценке динамики алкоголизма разработали А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая (1973). Авторы выделяют три стадии алкоголизма:
1 - начальную, или неврастеническую
2 - средню, или наркоманическую
3 - исходную или энцефалопатическую.
Названия стадий представляются не совсем удачными, т.к. невротическая или энцефалопатическая симптоматика может встретиться у пациентов на любой стадии заболевания. Не уместен и термин «наркоманическая стадия», т.к. сформировавшаяся зависимость является новым качеством функционирования организма. Зависимость организма к любому психоактивному веществу определяется наличием трех синдромов:
1 - Психическая зависимость (психический комфорт в наркотической интоксикации, обсессивные или коммутативное влечение к употреблению данного вещества).
2 - Физическая зависимость (физический комфорт в наркотической интоксикации, абстинентные явления при внезапном прекращении употребления данного вещества).
3 - Толерантность или синдром измененной реактивности организма (потребность в увеличении дозы употребления вещества с целью получить желаемый эффект, способность переносить возрастающие дозы употребляемого вещества, изменение формы наркотической интоксикации, исчезновение защитных реакций и др). Для постановки диагноза «алкоголизм» необходимо констатировать наличие всех трех синдромов, и только потом оценивать их выраженность. Таким образом, любая стадия алкоголизма автоматически является наркоманической. «Стадийную» классификацию алкоголизма нельзя считать полной, т.к. за ее рамками остаются металкогольные психозы. Наиболее полно металкогольные психозы учтены в классификации алкоголизма И.В.Стрельчука (1973), которая во многом совпадает с «Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти» (ВОЗ, 1968).
Наиболее полная систематика алкоголизма предложена О. А. Чечеттом в 1898 г. Он выделял: случайное пьянство (острый алкоголизм); болезненное влечение к пьянству; привычное пьянство (хронический алкоголизм , приводящий к психической дегенерации и слабоумию); психические расстройства алкогольного происхождения (белая горячка , алкогольное помешательство, тяжелые формы неистовства пьяниц); полиневротический психоз Корсакова; затяжной алкогольный бред и чувственный бред пьяниц.
В том же году М. Н. Нижегородцев предложил свою классификацию алкоголизма , в которой выделял: народное пьянство (алкоголизм); пьянство (алкоголизм) отдельных лиц; привычное пьянство и хроническое (затяжное) пьянство, куда были включены и психические расстройства, связанные с алкоголем. М. Н. Нижегородцев пытался дифференцировать пьянство, привычное пьянство и хроническое пьянство, однако считал их этапами единого процесса.
Хронический алкоголизм – это третья, заключительная стадия алкогольной зависимости. Обычно данная стадия возникает после 5-10 лет регулярного употребление алкоголя. Для рецидивирующего алкоголизма характерно длительное течение с периодами ремиссий и обострений.
Прежде чем достичь 3 стадии алкоголизма, алкоголик должен преодолеть начальные этапы зависимости. Только после того, как у больного разовьётся зависимость от этанола на психоэмоциональном и биохимическом уровнях, у него возникает хроническая стадия. В наркологии хронический алкоголизм определяется как заболевание, характеризующееся патологическим пристрастием человека к употреблению спиртного, а также наличием сопутствующих психопатических симптомов.
Хронический алкоголизм это заключительная стадия алкогольной зависимости, которая возникает после 5-10 лет регулярного употребление алкоголя.
Алкоголизм - это результат длительного употребления спиртных напитков. По данным ВОЗ в развитых странах показатель распространение алкоголизма – 11-45 человек на тысячу. Подавляющее количество алкоголиков – мужчины, но при этом женский алкоголизм развивается быстрее и приводит к более выраженным последствиям.
Последние годы регистрируется тенденция к учащению женского алкоголизма. Кроме того, все чаще заболевания диагностируется в подростковом и юношеском возрасте. Симптоматика хронического алкоголизма достаточно разнообразна, при этом её выраженность прогрессирует по мере развития заболевания.
Алкоголизм возникает на фоне бытового пьянства, которое постепенно достигает критических проявлений. Погоня за эйфорией приводит к увеличению количества потребляемого алкоголя, а это, в свою очередь, приводит к психологическим и эмоциональным трансформациям.
III стадия алкоголизма характеризуется наличием абстинентного синдрома. Данный симптом показателен и для второй стадии, но на третьей он принимает угрожающие для здоровья формы.
Увеличение количества потребляемого алкоголя, в свою очередь, приводит к психологическим и эмоциональным трансформациям.
Абстиненция это состояние резкого ухудшения самочувствия после прекращения приема спиртного. Другое название абстинентного синдрома – похмелье, но иногда похмельем ошибочно называют интоксикацию.
Другие признаки хронического алкоголизма:
Значение алкоголя в жизни (в том числе и биологическое) на 3 стадии возрастает. Постепенно все попытки больного сопротивляться алкогольному влечению прекращаются, при этом он утрачивает последние нормы социального поведения. На этом этапе у больных появляется многодневные запои. В наркологии зафиксированы случаи, когда запойные состояния длились месяцами. По сути, вся жизнь хронического алкоголика представляет собой непрекращающийся запой, поскольку за кратковременные периоды трезвости организм не успевает очиститься от алкогольных метаболитов.
В обществе сильны предубеждения против пьющих людей, их считают безответственными и неуправляемыми. По мнению врачей, беседовать с больными, злоупотребляющими алкоголем, трудно, они инертны и бездеятельны. Неприязнь врачей объяснима: одни столкнулись с пьянством родных, другим доводилось работать с пьяными больными - враждебными, бестолковыми и часто агрессивными. Наконец, принято думать, будто врачу бороться с пьянством не пристало. В результате и врачи, и больные, и их родственники предпочитают не касаться темы пьянства. Но точно установлено: врач в силах сократить вред, наносимый больному алкоголем. Он способен не только предотвратить заболевания у пьющего человека и его родных, но и наладить его отношения с семьей и обществом, повысить его самооценку и укрепить дух.
Употребление алкоголя - понятие относительное и изменчивое. Каждый раз установить степень пристрастия больного к алкоголю бывает сложно из-за недостатка и неточности сведений, получаемых врачом. Тем не менее, данные многих исследований позволили создать ряд классификаций употребления алкоголя, которые признаны специалистами и помогают врачу ориентироваться.
Мужчины: до 2 стандартных порций в сутки.
Женщины: до 1 стандартной порции в сутки.
Лица старше 65 лет: до 1 стандартной порции в сутки
Мужчины: более 14 стандартных порций в неделю или более 4 стандартных порций за один раз.
Женщины: более 7 стандартных порций в неделю или более 3 стандартных порций за один раз
Злоупотребление алкоголем, чреватое соматическими или психическими нарушениями. За 12 мес. злоупотребления алкоголем должно возникнуть хотя бы одно из следующих нарушений:
Признаки алкоголизма отсутствуют
Злоупотребление алкоголем, чреватое соматическими и психическими нарушениями. За 12 мес. злоупотребления алкоголем должны возникнуть хотя бы три из следующих нарушений:
Употребление алкоголя в опасных для здоровья количествах
Хроническое, постепенно прогрессирующее заболевание, которое характеризуется патологическим влечением к алкоголю, изменением реакции (толерантность) на прием алкоголя, развитием соматических и неврологических осложнений и характерных изменений личности вплоть до деградации.
Факторы риска. Происхождение заболевания – мультифакторное. Чаще от алкоголизма страдают мужчины, однако заболеванию в равной мере могут быть подвержены и женщины. Среди факторов развития зависимости отмечают:
Наследственную отягощенность;
Молодой возраст до 35 лет;
Психосоциальные факторы: роль эмоционального стресса;
Неполная семья, негативный родительский пример, негативное социально-культурное влияние (доступность алкогольных напитков, реклама, негативные примеры кумиров и значимых других);
Наличие расстройства личности (асоциальные, пограничные, шизоидные, тревожные, конституционально депрессивные, зависимые), посттравматического стрессового расстройства, биполярного расстройства, депрессии, шизофрении, органической патологии головного мозга, олигофрении.
Виды и типы. Выделяют два типа алкоголизма:
Тип 1. Ему свойственны позднее начало и незначительные социальные последствия. этот тип алкоголизма формируется под воздействием в основном факторов окружающей среды.
Тип 2. Свойственны раннее начало на фоне отягощенной наследственности. Преимущественно наблюдается у мужчин, часто сопровождается политоксоманией.
Клинические проявления . Центральным нарушением является непреодолимое патологическое влечение к алкоголю с психической и физической зависимостью. Развитие психических расстройств является следствием злоупотреблением алкоголе (острая алкогольная интоксикация с расторможенностью, нарушением ориентации, походки, равновесия, речи; белая горячка, или делирий; синдром отмены; алкогольные галлюцинации).
Выделяют четыре ступени развития алкоголизма:
1. Изменение режима потребления алкоголя;
2. Выраженная стадия потери контроля;
3. Стадия наступления социальных последствий;
4. Выраженная психическая и физическая зависимость.
В российской наркологии выделяют три стадии:
Компенсированная (бытовое пьянство, легкая, предалкогольная, продромальная стадия). Часто формируется до 30 лет и продолжается до 6 лет. Характерно частое употребление спиртного для облегчения переживаний, снижение способности переносить психические нагрузки, рост переносимости алкоголя, утрата контроля над количеством выпитого при утрате чувства насыщения. При высоких дозах, вызывающих тяжелое опьянение, могут отмечаться расстройства памяти (алкогольная амнезия).
Субкомпенсированная (средняя, развернутая, критическая). Основной признак – физическая зависимость от алкоголя, или абстинентный (похмельный) синдром, с которым сопряжена необходимость опохмеления. Постепенно потребность в опохмелении принимает стойкий характер. Толерантность продолжает повышаться, достигая максимума, и в течение нескольких лет остается на этом уровне (плато толерантности). Данной стадии характерны переход на крепкие напитки, утрата контроля над ситуацией, доминирование влечения к алкоголю среди других мотивов поведения, отсутствие осознания и критики к болезни, появление палимпсестов (систематическая забывчивость периодов опьянения). Развиваются соматические заболевания: болезни печени, желудка, сердца.
Декомпенсация (хроническая, тяжелая, энцефалопатическая стадия). Формируется в течение 10-20 лет систематического употребления алкоголя. Для этой стадии характерны усиление физической зависимости и снижение толерантности к алкоголю, полная потеря ситуационного контроля: больной не останавливается ни перед чем, чтобы раздобыть выпивку. На фоне абстинентных явлений возникают судорожные припадки и алкогольные психозы. Нарушается память, мышление, снижается интеллект. Отмечаются тяжелые соматические нарушения.
Диагностика. Проводится врачом–наркологом с помощью клинико-психопатологического обследования с опорой на современные стандарты диагностики, в том числе международные диагностические критерии для расстройств вследствие употребления психоактивных веществ по МКБ-10 (F10).
Диагностика алкоголизма основана на выявлении алкогольного абстинентного синдрома, косвенных признаков зависимости от алкоголя и длительного злоупотребления им, соматических и неврологических последствий – так как болезнь диагностируется, как правило, на 2 стадии алкоголизма.
Лечение. Стратегия и тактика зависят от стадии алкоголизма, наличия критического отношения к болезни, предыдущего опыта лечения. Обязательно включает этап купирования абстинентного синдрома и лечение алкогольных психозов.
Амбулаторно проводится активная противоалкогольная терапия, психопрофилактика с участием в работе групп анонимных алкоголиков. В основном амбулаторно лечатся больные со второй стадией алкоголизма. Продолжительность этой стадии без лечения – 5-12 лет, на фоне лечения она может увеличиваться до 15-20 лет – без перехода на третью стадию.
Стационарное лечение необходимо для устранения опасной для жизни интоксикации, при возникновении абстинентного синдрома и острых алкогольных психозов (алкогольного делирия, параноида, галлюциноза, амнестического психоза) и тяжелого осложнения острой энцефалопатии Гайе-Вернике, а также при лечении запоев, возникающих при обострении другого психического расстройства.
Наблюдение. Требуется длительный мониторинг психического, неврологического и соматического состояния, так как при алкоголизме частым осложнением является энцефалопатия, полинейропатия, атаксия, панкреатит, цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, приступы аритмии, артериальная гипертензия, частые травмы и другая патология.
Алкогольная зависимость
Алкогольная зависимость уже давно считается не просто пагубной привычкой, а опасным заболеванием, которое имеет несколько стадий развития. Определение степени тяжести алкоголизма позволяет уточнить, насколько далеко зашла проблема, и подобрать наиболее подходящую схему лечения.
По общепринятой классификации заболевания существует 4 стадии алкоголизма, которые различаются степенью тяжести зависимости, частотой употребления спиртного и последствиями его приема.
Отдельно специалисты выделяют продромальную (нулевую) стадию, которая еще не считается болезнью, однако тоже относится к опасным состояниям, т. к. всего за несколько месяцев может перерасти в алкоголизм.
Для этого этапа характерно «бытовое пьянство» - эпизодическое употребление спиртного, которое часто провоцирует похмелье. После обильных возлияний мысли об алкоголе некоторое время вызывают отвращение, поэтому у человека не возникает желания выпить вновь. Кроме того, на данной стадии организм еще имеет способность отторгать большое количество спиртного, удаляя излишки вместе с рвотой.
Начальная стадия заболевания характеризуется возникновением психической зависимости от спиртного, проявляющейся постоянным сильным желанием выпить, которое больной при необходимости может преодолеть. Частота употребления и дозы выпитого алкоголя увеличиваются. Спиртное крайне негативно воздействует на организм, поэтому уже на данном этапе происходят первые соматические изменения, которые человек еще не связывает с приемом горячительных напитков. Первичная фаза развития зависимости длится от 1 года до 5 лет.
При зависимости 2 стадии повышается устойчивость к алкоголю, поэтому человек начинает употреблять спиртное все чаще и больше. Влечение к горячительным напиткам нарастает, на следующий день возникает тяжелое похмельное состояние, от которого больной стремится избавиться, снова употребляя спиртное. Это нередко приводит к запоям, длящимся несколько дней. Усугубляется симптоматика соматических заболеваний, прогрессируют расстройства психики. Длительность 2 стадии зависимости составляет от 5 до 15 лет.
Уже на этом этапе возникает абстинентный синдром: если в организм длительное время не поступает этанол, у зависимого сильно ухудшается самочувствие, наблюдаются нарушения сна, учащение пульса и сердцебиения, повышенное потоотделение, отсутствие аппетита, галлюцинации.
На этом этапе у многих алкозависимых отмечается отрицание проблемы и твердая уверенность в том, что они могут полностью прекратить употребление спиртного в любой момент.
Хронический алкоголизм 3 стадии сопровождается сильной зависимостью от спиртного, которая требует ежедневного употребления горячительных напитков, снижением устойчивости к алкоголю и развитием энцефалопатии, характеризующейся изменениями тканей мозга и нарушениями функций органа. Запои на этом этапе длятся от 1 недели до нескольких месяцев. Нередко развиваются алкогольные психозы.
Четвертая - наиболее тяжелая стадия алкоголизма, при которой нарушаются мыслительные процессы и происходит полная деградация личности. Из-за длительного беспрерывного отравления организма этанолом развиваются множественные отклонения в работе всех внутренних систем, что быстро приводит к возникновению тяжелых заболеваний (цирроз печени, рак, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность) и летальному исходу.
Прогноз при данной форме алкоголизма имеет неблагоприятный характер: средняя продолжительность жизни больных составляет 3-6 лет.
При 4 стадии зависимости бросить пить и восстановить здоровье хотя бы частично уже невозможно.
В 1986 году доктор медицинских наук, психиатр Э. И. Бехтель разработал собственную классификацию алкоголизма («бытового пьянства»), предложив разделять людей на 4 группы в зависимости от частоты употребления спиртного и количества выпиваемого:
Отечественный психиатр Д. Д. Федотов также выделяет 4 стадии болезни, каждая из которых определяется степенью пристрастия алкоголика к спиртным напиткам.
На раннем (первом) этапе формирования зависимости человек принимает алкоголь, чтобы снять напряжение, расслабиться, почувствовать внутренний комфорт. На 2 стадии развивается толерантность к привычным дозировкам спиртного, в связи с чем больной начинает употреблять больше спиртного. На 3 этапе к прочим признакам алкоголизма присоединяется абстинентный синдром, который зависимый человек снимает при помощи опохмеливания.
На 4 стадии заболевания у алкоголика наблюдаются тяжелые нарушения в работе внутренних органов и в психике, которые усугубляются дальнейшим приемом спиртного. Этот этап неминуемо ведет к летальному исходу, считает Федотов.
Диагностика алкоголизма состоит в подробном опросе больного, который осуществляет нарколог или психотерапевт. Однако распознать зависимость на ранних стадиях у себя или близких можно и самостоятельно, обратив внимание на следующие признаки:
На поздних стадиях алкогольной зависимости человек употребляет спиртное постоянно, при этом опьянение наступает даже от самых маленьких доз. Он перестает следить за своим внешним видом, теряет интерес к окружающей обстановке, перестает общаться с близкими и друзьями, все его свободное время занимает осуществление единственной цели - выпить. Чтобы удовлетворить потребность в этаноле, за неимением качественного алкоголя зависимый может принимать любые виды спиртосодержащих жидкостей.
Легче всего лечению поддается алкоголизм 1 стадии. Чтобы избавиться от зависимости, больному требуется пройти индивидуальную или групповую психологическую терапию и обратиться в медицинское учреждение для устранения соматических нарушений, вызванных употреблением алкоголя. Важную роль играет поддержка близких. Применение специализированных средств на данном этапе не требуется.
Если человек страдает алкоголизмом 2 и 3 стадии, в первую очередь требуется провести дезинтоксикационную терапию, направленную на устранение проявлений абстинентного синдрома и выведение вредных веществ из организма.
Это во многом облегчает тягу к алкоголю, снижая физиологическую зависимость от спиртного.
После этого подбирается индивидуальная схема лечения. Медикаментозная терапия предполагает использование препаратов, вызывающих отвращение к алкоголю или провоцирующих выраженные негативные последствия при приеме спиртного, что также снижает тягу к горячительным напиткам.